PROGETTO DANZA ASD
    Via Carolina Romani 1/11, 20091 Bresso
    P.IVA 07475550963

    MODULO DI SCARICO DI RESPONSABILITA' PER
    LEZIONE DI PROVA

    IO SOTTOSCRITTO/A (dati di chi fa la prova):
    COGNOME:

    NOME:

    RESIDENTE IN:

    VIA:

    CAP:

    PROV:

    CELLULARE:

    LEZIONE DI PROVA DI:

    DATI GENITORE (se chi fa la prova è minorenne):
    COGNOME:

    NOME:

    CELLULARE:

    DICHIARO
    1. Di essere in condizioni psicofisiche idonee per l’attività sportiva non agonistica.
    2. Di essere a conoscenza dei rischi, prevedibili ed imprevedibili, connessi alla pratica dell’attività pur non potendosi considerare tale un’attività potenzialmente pericolosa per le lezioni.
    3. Di assumermi sin da ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo la mia persona e riguardo al minore che rappresento, per il quale ho la patria potestà per danni personali e/o procurati ad altri (e/o a cose) a causa di un mio comportamento non conforme alle norme.
    4. Per me e per il minore che rappresento e per il quale ho la patria potestà, nonché per i miei eredi e/o aventi causa, di sollevare A.S.D. PROGETTO DANZA ed i suoi collaboratori, gli insegnanti, nonché i loro eredi e/o aventi causa da ogni responsabilità per lesioni, morte e/o qualsivoglia danno (anche causato da terzi), dovesse derivare alla mia persona in occasione ed a causa dell’attività svolta presso L’A.S.D. PROGETTO DANZA.
    5. Di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e di avere compreso chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di sottoscriverlo.
    6. Capisco e condivido pienamente gli scopi di queste norme stabilite per la mia sicurezza e che non rispettarle può porre sia me che altri utenti/professionisti in una situazione di pericolo. Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, dichiaro di approvare specificamente i punti 1, 2, 3, 4, 5, 6 della presente scrittura.

    - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    COME CI HAI CONOSCIUTO?

    - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    LUOGO:

    DATA:

    MAIL:

    Firma del richiedente (per minori firma del genitore/tutore):